Demande d’agrément de maître de stage
Je soussigné, Dr_________________ demande mon agrément en tant que maître de stage.
Pharmacie :__
Ville :__
Téléphone :__
GSM :__
Fax :__
E mail :__
Diplômé de :__
Date d’obtention :__
Numéro d’autorisation d’exercice :__
Nombre d’années d’exercice :__
Signature et cachet
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